Obrazac PZ

POTVRDA
DAVAOCA USLUGA O RAZLOZIMA ZBOG KOJIH OSIGURANO LICE NIJE PRIMLJENO NA PREGLED, ODNOSNO MEDICINSKU REHABILITACIJU


	(davalac usluga)		Obrazac PZ

	(mesto)

	(broj i datum)

POTVRDA

Osiguranom licu		iz		,
	(ime i prezime)		(mesto)

	, LBO		,
(adresa)

broj zdravstvene knjižice/potvrde

davalac usluge		nije mogao da pruži
	(naziv davaoca usluge)

zdravstvenu uslugu		u roku od 30 dana
	(naziv zdravstvene usluge)

od dana javljanja sa lekarskim uputom izabranog lekara iz sledećih razloga:

Potvrda se izdaje na osnovu Pravilnika o načinu i postupku ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja ("Službeni glasnik RS" _________).

M.P.

(potpis direktora davaoca usluga,
odnosno ovlašćenog lica)

Obrazac REF 1

ZAHTEV ZA REFUNDACIJU TROŠKOVA PRUŽENIH ZDRAVSTVENIH USLUGA

Obrazac REF1

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA
ISPOSTAVA

ZAHTEV ZA REFUNDACIJU TROŠKOVA PRUŽENIH ZDRAVSTVENIH USLUGA

PODNOSILAC ZAHTEVA (OSIGURANO LICE)
Prezime i ime
Adresa
Broj telefona
LBO osiguranog lica

PODACI O NAPLAĆENOJ ZDRAVSTVENOJ USLUZI
Naziv zdravstvene usluge
Iznos (u dinarima)
Naziv zdravstvene ustanove ili privatne prakse koja je pružila i naplatila zdravstvenu uslugu.
Ime, prezime i specijalnost lekara koji je pružio zdravstvenu uslugu

Prilozi (zaokružiti broj za dokumentaciju koja se podnosi):

	1)	uput za pregled za zdravstvenu ustanovu sa evidentiranim datumom zakazivanja pregleda;
	2)	potvrda zdravstvene ustanove (Obrazac PZ);
	3)	račun o plaćenoj zdravstvenoj usluzi;
	4)	medicinska dokumentacija - fotokopija (specijalistički nalaz i dr. o pruženoj zdravstvenoj usluzi za koju se podnosi zahtev za refundaciju);
	5)	fotokopija zdravstvene knjižice ili original na uvid.

Mesto, datum		Potpis osiguranog lica

Obrazac CZ

IZJAVA O ČLANOVIMA PORODICE I PRIHODIMA PO ČLANU PORODICE

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________
Ispostava _____________________
Broj: _________________		Obrazac CZ
Datum:__________20_____. g.

IZJAVA O ČLANOVIMA PORODICE I PRIHODIMA PO ČLANU PORODICE

1.	Radi izdavanja, odnosno overe zdravstvene knjižice na osnovu člana 9. Pravilnika o mesečnom iznosu prihoda kao cenzusu za sticanje svojstva osiguranika ("Službeni glasnik Srbije", br, 112/06 i 5/09), izjavljujem pod moralnom, materijalnom i krivičnom odgovornošću, da sam:

	1.1	nezaposleno lice
	1.2	socijalno ugroženo lice
	1.3	izbeglo, odnosno prognano lice kome je nadležni republički organ utvrdio status izbeglog, odnosno prognanog lica iz bivših republika SFRJ sa boravištem na teritoriji Republike Srbije.
	(zaokružiti odgovarajući broj)

2.	Izjavljujem da:
	2.1	živim sam i ne ostvarujem prihode
	2.2	živim u zajedničkom domaćinstvu sa članovima porodice koji:	1) ostvaruju prihode
			2) ne ostvaruju prihode
	(zaokružiti odgovarajući broj, odnosno popuniti odgovarajuće podatke)

Red br	IME I PREZIME	JMBG	SRODSTVO	PRIHOD OD (zarada, penzija, ug. naknada)	IZNOSU DINARIMA
1.
2.
3.
4.
5.

NAPOMENA:
- članovi porodice su: SUPRUŽNIK ili vanbračni partner ako vanbračna zajednica traje najmanje dve godine, DECA rođena u braku ili van braka, usvojena i pastorčad i deca uzeta na izražavanje, kao i RODITELJI pod uslovom da žive u zajedničkom domaćinstvu
- prihode od poljoprivrede i šumarstva, samostalne delatnosti, kapitala, nepokretnosti i kapitalne dobiti ostvarene u prethodnoj kalendarskoj godini pre podnošenja izjave, odnosno poslednji poznat podatak o tom prihodu koji se vodi kod uprave javnih prihoda, pribavlja Republički zavod za zdravstveno osiguranje po službenoj dužnosti.

Ime i prezime

Datum ___________

JMBG

U _______________

Br. LK __________

Izdata od

Mesto, ulica i broj


	potpis

POTREBNI DOKAZI KOJI SE PODNOSE UZ IZJAVU

1. Fotokopija lične karte za podnosioca izjave i članove porodice

2. Svojstvo člana porodice dokazuje se:

- za supružnika izvodom iz matičnih knjiga venčanih,

- za vanbračnog partnera izjavom vanbračnih partnera da zajednica života traje najmanje dve godine i izjavom dva svedoka o postojanju vanbračne zajednice, koje su overene kod nadležnog opštinskog organa, odnosno suda,

- za decu rođenu u braku ili van braka i pastorčad izvodom iz matične knjige rođenih,

- za usvojenu decu odlukom nadležnog organa o usvojenju,

- za decu uzetu na izdržavanje odlukom nadležnog organa o utvrđivanju obaveze izražavanja,

- za roditelje izvodom iz matične knjige rođenih za podnosioca izjave i roditelje.

1. Zarada ostvarena u prethodnom kalendarskom mesecu pre podnošenja ove izjave dokazuje se potvrdom poslodavca o visini isplaćene zarade.

2. Penzija ostvarena u prethodnom kalendarskom mesecu pre podnošenja ove izjave dokazuje se čekom o isplaćenoj penziji, odnosno potvrdom banke.

3. Ugovorena naknada ostvarena u prethodnom kalendarskom mesecu pre podnošenja ove izjave dokazuje se potvrdom isplatioca o visini ugovorene nakade.

III

Ukoliko podnosilac izjave i članovi njegove porodice ne ostvaruju zaradu, penziju kao i ugovorenu naknadu, to se dokazuje overenom fotokopijom radne knjižice ili izvodom iz matične evidencije Republičkog fonda za penzijsko i invalidsko osiguranje, osim za decu do kraja propisanog školovanja.

Obrazac ID broja

PRIJAVA/PROMENA/ODJAVA U EVIDENCIJI ID BROJEVA LEKARA

Šifarnik specijalnosti
01 interna medicina	25 patološka anatomija
02 infektologija	26 sudska medicina
04 pneumoftiziologija	27 higijena
05 neurologija	28 epidemiologija
06 psihijatrija	29 mikrobiologija sa parazitologijom
07 dečja neurologija	30 socijalna medicina
08 dečja psihijatrija	31 medicina rada
09 opšta hirurgija	32 opšta medicina
10 dečja hirurgija	33 klinička fiziologija
11 neurohirurgija	34 medicina sporta
12 anesteziologija sa reanimatologijom	35 transfuziologija
123 medicinska biohemija	36 klinička biohemija
13 urologija	37 klinička farmakologija
14 ortopedija	38 imunologija
15 plastična i rekonstruktivna hirurgija	39 urgentna medicina
16 maksilofacijalna hirurgija	40 medicinska statistika i informatika
17 ginekologija i akušerstvo	41 neuropsihijatrija
18 otorinolaringologija	42 dečja i preventivna stomatologija
19 oftalmologija	43 bolesti zuba i endodoncija
20 dermatovenerologija	44 parodontologija i oralna medicina
21 fizikalna medicina i rehabilitacija	45 ortopedija vilica
22 radiologija	46 stomatološka protetika
23 grudna hirurgija	47 oralna hirurgija
24 nuklearna medicina	48 stomatologija

Uputstvo za popunjavanje obrasca

Svi uneti podaci moraju biti tačni. Za tačnost podataka solidarno odgovaraju lekar i davalac usluga.

Podnosilac je dužan da na zahtev Republičkog zavoda/filijale podnese sva dokumenta kojima dokazuje tačnost unetih podataka.

U polju 1., ID broj upisuje filijala pri dodeli ID broja. Podnosilac upisuje ID broj u polje 1. prilikom odjave ili promene podataka u Evidenciji.

Uz zahtev za dodelu ID broja, podnosilac dostavlja potpisani ugovor o korišćenju ID broja.

Zahtev za odjavu ID broja ili promenu podataka u Evidenciji, podnosi se u roku od tri dana od dana nastanka razloga za odjavu ili promenu.

Uz zahtev za odjavu ID broja, podnosilac dostavlja izjavu lekara da je pečat ukraden ili izgubljen ili zapisnik o uništenju pečata.

U slučaju da je obrazac nepotpun, nejasan ili nečitak, filijala vraća sva tri primerka podnosiocu radi ispravke i dopune. Ako podnosilac ne vrati ispravljene primerke zahteva, smatraće se da zahtev nije ni podnošen.

Napomena* U slučaju krađe ili gubitka štambilja, lekar je dužan da odjavu štambilja izvrši odmah.

Obrazac OLK - 1

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O UPUĆIVANJU OSIGURANOG LICA NA AMBULANTNO-SPECIJALISTIČKI PREGLED VAN PODRUČJA FILIJALE

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 1
Ispostava __________________________		OLK - 1
	- Prvostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

Na osnovu člana 155. stav 1. tačka 7) Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Službeni glasnik RS", br, 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija

daje sledeću

OCENU

1. Saglasna da se osigurano lice		iz
	(ime i prezime)		(adresa)

LBO:	I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I	sa DIJAGNOZOM:
			(MKB i dijagnoza na latinskom)

uputi na ambulantno-specijalistički pregled u		.
	(naziv zdravstvene ustanove)

2. OBRAZLOŽENJE OCENE:

3. Pratilac u putu:
	(upisati: potreban /nije potreban)

4. Vrsta prevoza:
	(upisati: autobus ili voz - drugi razred ili sanitet)

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	osiguranom licu
2.	matičnoj filijali		1.
				(potpis i faksimil)
			2.
		M.P.		(potpis i faksimil)
			3.
				(potpis i faksimil)

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________________ , može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

Napomena: Za korišćenje zdravstvene zaštite osigurano lice plaća participaciju u skladu sa opštim aktom Republičkog zavoda kojim se uređuje obim i sadržaj prava na zdravstvenu zaštitu i participacija.

Obrazac OLK - 2

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O UPUĆIVANJU OSIGURANOG LICA NA AMBULANTNO-SPECIJALISTIČKI PREGLED VAN PODRUČJA FILIJALE

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 2
Ispostava __________________________		OLK - 2
	- Prvostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

Na osnovu člana 155. stav 1. tačka 7) Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Službeni glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija

daje sledeću

OCENU

1. Nije saglasna da se osigurano lice		iz
	(ime i prezime)		(adresa)

LBO:	I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I	sa DIJAGNOZOM:
			(MKB i dijagnoza na latinskom)

uputi na ambulantno-specijalistički pregled u		.
	(naziv zdravstvene ustanove)

2. OBRAZLOŽENJE OCENE:

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	osiguranom licu
2.	matičnoj filijali		1.
				(potpis i faksimil)
			2.
		M.P.		(potpis i faksimil)
			3.
				(potpis i faksimil)

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________________ , može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

Obrazac OLK - 3

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O UPUĆIVANJU OSIGURANOG LICA NA STACIONARNO LEČENJE VAN PODRUČJA FILIJALE

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 3
Ispostava __________________________		OLK - 3
	- Prvostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

Na osnovu člana 155. stav 1. tačka 7) Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Službeni glasnik RS", br, 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija

daje sledeću

OCENU

1. Saglasna da se osigurano lice		iz
	(ime i prezime)		(adresa)

LBO:	I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I	sa DIJAGNOZOM:
			(MKB i dijagnoza na latinskom)

uputi na stacionarno lečenje u		.
	(naziv zdravstvene ustanove)

2. OBRAZLOŽENJE OCENE:

3. Pratilac za vreme stacionarnog lečenja
	(upisati: potreban /nije potreban)

4. Pratilac u putu:
	(upisati: potreban /nije potreban)

5. Vrsta prevoza:
	(upisati: autobus ili voz - drugi razred ili sanitet)

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	osiguranom licu
2.	matičnoj filijali		1.
				(potpis i faksimil)
			2.
		M.P.		(potpis i faksimil)
			3.
				(potpis i faksimil)

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

Obrazac OLK - 4

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O UPUĆIVANJU OSIGURANOG LICA NA STACIONARNO LEČENJE VAN PODRUČJA FILIJALE

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 4
Ispostava __________________________		OLK - 4
	- Prvostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

Na osnovu člana 155. stav 1. tačka 7) Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Službeni glasnik RS", br, 107/05 i 109/0 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija

daje sledeću

OCENU

1. Nije saglasna da se osigurano lice
	(ime i prezime)

iz		LBO:	I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
	(adresa)

sa DIJAGNOZOM:
	(MKB i dijagnoza na latinskom)

uputi na stacionarno lečenje u		.
	(naziv zdravstvene ustanove)

2. OBRAZLOŽENJE OCENE:

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	osiguranom licu
2.	matičnoj filijali		1.
				(potpis i faksimil)
			2.
		M.P.		(potpis i faksimil)
			3.
				(potpis i faksimil)

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________________ , može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

Obrazac OLK - 5

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O PRIVREMENOJ SPREČENOSTI ZA RAD OSIGURANIKA

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 5
Ispostava __________________________		OLK - 5
	- Prvostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

Na osnovu člana 155. stav 1. tačka 2) Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Službeni glasnik RS", br, 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija, po prigovoru

osiguranika na ocenu izabranog lekara		I__I__I__I__I__I__I__I__I
	(ime i prezime)	(ID broj)

o privremenoj sprečenosti za rad		, iz
	(ime i prezime osiguranika)

	,	LBO: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I	,
(adresa osiguranika)

DIJAGNOZA:
	(MKB i dijagnoza na latinskom)

na osnovu neposrednog pregleda i medicinske dokumentacije,

daje sledeću

OCENU

Prigovor osiguranika		je osnovan.
	(ime i prezime)

Osiguranik je privremeno sprečen za rad od ____________ do ____________ .

OBRAZLOŽENJE OCENE:

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	osiguraniku
2.	izabranom lekaru		1.
3.	filijali			(potpis i faksimil)
4.	poslodavcu		2.
				(potpis i faksimil)
			3.
		M.P.		(potpis i faksimil)

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale nije dozvoljen, jer je ocena Prvostepene lekarske komisije konačna.
1. Ako osiguranik nije zadovoljan ocenom Prvostepene lekarske komisije, može zahtevati da mu Filijala izda rešenje.
2. Ako osiguranik prima novčanu naknadu po osnovu nezaposlenosti, a nije zadovoljan ocenom Prvostepene lekarske komisije, može zahtevati da mu Nacionalna službe za zapošljavanje izda rešenje.

Obrazac OLK - 6

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O PRIVREMENOJ SPREČENOSTI ZA RAD OSIGURANIKA

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 6
Ispostava __________________________		OLK - 6
	- Prvostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

Na osnovu člana 155. stav 1. tačka 2) Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Službeni glasnik RS", br, 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija, po prigovoru

osiguranika na ocenu izabranog lekara		I_I_I_I_I_I_I_I_I
	(ime i prezime)	(ID broj)

o privremenoj sprečenosti za rad		, iz
	(ime i prezime osiguranika)

	,	LBO: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I	,
(adresa osiguranika)

DIJAGNOZA:
	(MKB i dijagnoza na latinskom)

na osnovu neposrednog pregleda i medicinske dokumentacije,

daje sledeću

OCENU

Prigovor osiguranika		nije osnovan.
	(ime i prezime)

Potvrđuje se ocena izabranog lekara.

OBRAZLOŽENJE OCENE:

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	osiguraniku
2.	izabranom lekaru		1.
3.	filijali			(potpis i faksimil)
4.	poslodavcu		2.
				(potpis i faksimil)
			3.
		M.P.		(potpis i faksimil)

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale nije dozvoljen, jer je ocena Prvostepene lekarske komisije konačna.
1. Ako osiguranik nije zadovoljan ocenom Prvostepene lekarske komisije, može zahtevati da mu Filijala izda rešenje.
2. Ako osiguranik prima novčanu naknadu po osnovu nezaposlenosti, a nije zadovoljan ocenom Prvostepene lekarske komisije, može zahtevati da mu Nacionalna služba za zapošljavanje izda rešenje.

Obrazac OLK - 7

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O PRIVREMENOJ SPREČENOSTI ZA RAD OSIGURANIKA

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 7
Ispostava __________________________		OLK - 7
	- Prvostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

Na osnovu člana 155. stav 1. tačka 1) i 172. stav 2. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija, na osnovu medicinske dokumentacije i neposrednog pregleda osiguranika

	, iz		,
(ime i prezime)		(adresa)

LBO:	I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,	DIJAGNOZA:
			(MKB i dijagnoza na latinskom)

daje sledeću

OCENU

Osiguranik		, iz		,
	(ime i prezime)		(adresa)
LBO: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I, privremeno je sprečen za rad: od __________ do __________.

OBRAZLOŽENJE OCENE:

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	osiguraniku
2.	izabranom lekaru		1.
3.	filijali			(potpis i faksimil)
4.	poslodavcu		2.
				(potpis i faksimil)
			3.
		M.P.		(potpis i faksimil)

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

Obrazac OLK - 8

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O PRIVREMENOJ SPREČENOSTI ZA RAD OSIGURANIKA

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 8
Ispostava __________________________		OLK - 8
	- Prvostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

Na osnovu člana 81. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija, na osnovu medicinske dokumentacije i

neposrednog pregleda osiguranika		,
neposrednog pregleda osiguranika	(ime i prezime)

iz		, LBO:	I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,
	(adresa)

DIJAGNOZA:
	(MKB i dijagnoza na latinskom)

daje sledeću

OCENU

Osiguranik		, iz		,
	(ime i prezime)		(adresa)
LBO: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I, privremeno je sprečen za rad:

1.	od __________ do __________ ili
2	od __________ i dalje.

Obavezno je upućivanje osiguranika na invalidsku komisiju po propisima o penzijskom i invalidskom osiguranju najkasnije do _________________________________________________________________.

OBRAZLOŽENJE OCENE:

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	osiguraniku
2.	izabranom lekaru		1.
3.	filijali			(potpis i faksimil)
4.	poslodavcu		2.
				(potpis i faksimil)
			3.
		M.P.		(potpis i faksimil)

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

Obrazac OLK - 9

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O PRAVU NA RAD SA SKRAĆENIM RADNIM VREMENOM U TOKU LEČENJA, RADI BRŽEG USPOSTAVLJANJA PUNE RADNE SPOSOBNOSTI

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 9
Ispostava __________________________		OLK - 9
	- Prvostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

U skladu sa članom 99. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija, na osnovu medicinske dokumentacije i

neposrednog pregleda osiguranika		,
neposrednog pregleda osiguranika	(ime i prezime)

iz		, LBO:	I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I ,
	(adresa)

daje sledeću

OCENU

Osiguranik		, iz		,
	(ime i prezime)		(adresa)

LBO:	I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,	DIJAGNOZA:
			(MKB i dijagnoza na latinskom)

privremeno je sprečen za rad od __________ do __________. Radom sa skraćenim radnim vremenom osiguranik _____________________________ mogao bi da se brže osposobi za rad sa punim radnim vremenom, pa mu se određuje rada sa skraćenim radnim vremenom od najmanje četiri časa dnevno, odnosno od __________ časova dnevno, a u trajanju od __________ dana, s tim da rad započne dana __________.

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	osiguraniku
2.	izabranom lekaru		1.
3.	filijali			(potpis i faksimil)
4.	poslodavcu		2.
				(potpis i faksimil)
			3.
		M.P.		(potpis i faksimil)

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

Napomena: Rad sa skraćenim radnim vremenom može trajati najduže tri meseca neprekidno ili sa prekidima u toku dvanaest meseci od dana početka rada sa skraćenim radnim vremenom.
Poslodavac kod koga je osiguranik u radnom odnosu, dužan je da mu obezbedi rad sa skraćenim radnim vremenom.

Obrazac OLK - 10

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE KOJOM SE ODOBRAVA PRATILAC OSIGURANOM LICU ZA VREME STACIONARNOG LEČENJA ILI PRODUŽENE REHABILITACIJE

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 10
Ispostava __________________________		OLK - 10
	- Prvostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

Na osnovu člana 155. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br, 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija

daje sledeću

OCENU

1. Saglasna da se		, LBO:	I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,
	(ime i prezime)

iz		, uputi u		,
	(adresa pratioca)		(naziv zdravstvene ustanove)

kao pratilac osiguranog lica		,
	(ime i prezime)

LBO:	I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,	DIJAGNOZA:
			(MKB i dijagnoza na latinskom)

za vreme (zaokružiti):	1. stacionarnog lečenja
	2. produžene rehabilitacije

2. OBRAZLOŽENJE OCENE:

3. Vrsta prevoza:
	(upisati: autobus ili voz - drugi razred)

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	pratiocu
2.	zdravstvenoj ustanovi		1.
3.	matičnoj filijali			(potpis i faksimil)
			2.
				(potpis i faksimil)
		M.P.	3.
				(potpis i faksimil)

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________________ , može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

Obrazac OLK - 11

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE U VEZI SA VANTELESNOM OPLODNJOM

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 11
Ispostava __________________________		OLK - 11
	- Prvostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

Na osnovu člana 155. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl.glasnik RS", br, 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija

daje sledeću

OCENU

1. Saglasna da se osigurano lice		iz
	(ime i prezime)		(adresa)

LBO:	I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I ,	JMBG	I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,

tel.	uputi u		na
		(naziv zdravstvene ustanove)
Komisiju za vantelesnu oplodnju radi ocene o ispunjenosti uslova za uključivanje u postupak vantelesne oplodnje.

2. OBRAZLOŽENJE OCENE:

3. Vrsta prevoza:
	(upisati: autobus ili voz - drugi razred)

Napomena: Pre odlaska na Komisiju za vantelesnu oplodnju kontaktirajte zdravstvenu ustanovu.

kontakt telefon:		.
Komisija radi		.

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	osiguranom licu
2.	matičnoj filijali		1.
				(potpis i faksimil)
			2.
		M.P.		(potpis i faksimil)
			3.
				(potpis i faksimil)

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________________ , može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

Obrazac OLK - 12

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE U VEZI SA VANTELESNOM OPLODNJOM

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 12
Ispostava __________________________		OLK - 12
	- Prvostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

Na osnovu člana 155. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br, 107/05 i 109/05 - ispravka), potvrde broj _______________ izdate od Komisije za vantelesnu
oplodnju		, poziv Filijale upućenog
	(naziv zdravstvene ustanove)
osiguranom licu, a na predlog izabranog lekara, Prvostepena lekarska komisija

daje sledeću

OCENU

1. Saglasna da se osigurano lice		,
	(ime i prezime)

iz		, LBO:	I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,
	(adresa)

JMBG

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I ,

tel.

uputi u

	radi sprovođenja postupka vantelesne oplodnje.
(naziv zdravstvene ustanove)

2. OBRAZLOŽENJE OCENE:

3. Vrsta prevoza:
	(upisati: autobus ili voz - drugi razred)

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	osiguranom licu
2.	zdravstvenoj ustanovi		1.
3.	matičnoj filijali			(potpis i faksimil)
			2.
				(potpis i faksimil)
		M.P.	3.
				(potpis i faksimil)

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________________ , može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

Obrazac OLK - 13

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE U VEZI SA VANTELESNOM OPLODNJOM

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 13
Ispostava __________________________		OLK - 13
	- Prvostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

Na osnovu člana 155. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br, 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija

daje sledeću

OCENU

1. Nije saglasna da se osigurano lice		,
	(ime i prezime)

iz		, LBO:	I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,
	(adresa)

JMBG

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I ,

tel.

uputi u

	na Komisiju za vantelesnu
(naziv zdravstvene ustanove)
oplodnju radi ocene o ispunjenosti uslova za uključivanje u postupak vantelesne oplodnje.

2. OBRAZLOŽENJE OCENE:

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	osiguranom licu
2.	matičnoj filijali		1.
				(potpis i faksimil)
			2.
		M.P.		(potpis i faksimil)
			3.
				(potpis i faksimil)

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________________ , može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

Obrazac OLK - 14

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O UPUĆIVANJU OSIGURANOG LICA NA PRODUŽENU REHABILITACIJU

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 14
Ispostava __________________________		OLK - 14
	- Prvostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

Na osnovu člana 155, stav 1. tačka 7) Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija

daje sledeće

MIŠLJENJE

1. Osigurano lice		, iz		,
	(ime i prezime)		(adresa)

LBO:	I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,	DIJAGNOZA
			(MKB i dijagnoza na latinskom)

upućuje se na produženu rehabilitaciju u
	(stac. ZU specijalizovana za rehabilitaciju)
u trajanju od __________ dana koja treba da se sprovede najkasnije do _______________,

2. OBRAZLOŽENJE:

3. Pratilac za vreme produžene rehabilitacije
	(upisati: potreban/nije potreban)

4. Pratilac u putu:
	(upisati: potreban/nije potreban)

5. Vrsta prevoza:
	(upisati: autobus ili voz - drugi razred ili sanitet)

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	osiguranom licu
2.	ZU za rehabilitaciju		1.
3.	stacionarnoj ZU ako se osig. lice direktno upućuje na produženu rehabilitaciju			(potpis i faksimil)
			2.
				(potpis i faksimil)
		M.P.	3.
				(potpis i faksimil)

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________________ , može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

Napomena: Osigurano lice započinje produženu rehabilitaciju po pozivu stacionarne ZU specijalizovane za rehabilitaciju

Obrazac OLK - 15

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O UPUĆIVANJU OSIGURANOG LICA NA PRODUŽENU REHABILITACIJU

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 15
Ispostava __________________________		OLK - 15
	- Prvostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

Na osnovu člana 155. stav 1. tačka 7) Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija

daje sledeće

MIŠLJENJE

1. Osigurano lice		, iz		,
	(ime i prezime)		(adresa)

LBO:	I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,	DIJAGNOZA
			(MKB i dijagnoza na latinskom)

ne ispunjava uslova za upućivanje na produženu rehabilitaciju u

(stac. ZU specijalizovana za rehabilitaciju)

2. OBRAZLOŽENJE:

DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:

Osiguranom licu		1.
			(potpis i faksimil)
		2.
	M.P.		(potpis i faksimil)
		3.
			(potpis i faksimil)

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________________ , može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

Obrazac OLK - 16

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O UPUĆIVANJU OSIGURANOG LICA NA PRODUŽENU REHABILITACIJU KAO PREVENCIJU POGORŠANJA, ODNOSNO NASTANKA KOMPLIKACIJA BOLESTI

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 16
Ispostava __________________________		OLK - 16
	- Prvostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

Na osnovu člana 155. stav 1. tačka 7) Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija

daje sledeće

MIŠLJENJE

1. Osigurano lice		, iz		,
	(ime i prezime)		(adresa)

LBO:	I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,	DIJAGNOZA
			(MKB i dijagnoza na latinskom)

upućuje se na produženu rehabilitaciju kao prevencija pogoršanja, odnosno nastanka
komplikacija		u
	(naziv hronične bolesti)		(stac. ZU specijalizovana za rehabilitaciju)
u trajanju od __________ dana koja treba da se sprovede najkasnije do _______________.

2. OBRAZLOŽENJE:

3. Pratilac za vreme produžene rehabilitacije
	(upisati: potreban/nije potreban)

4. Pratilac u putu:
	(upisati: potreban/nije potreban)

5. Vrsta prevoza:
	(upisati: autobus ili voz - drugi razred ili sanitet)

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	osiguranom licu
2.	ZU za rehabilitaciju		1.
3.	stacionarnoj ZU ako se osig. lice direktno upućuje na produženu rehabilitaciju			(potpis i faksimil)
			2.
				(potpis i faksimil)
		M.P.	3.
				(potpis i faksimil)

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

Napomena: Osigurano lice započinje produženu rehabilitaciju po pozivu stacionarne ZU specijalizovane za rehabilitaciju

Obrazac OLK - 17

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O POVREDI NA RADU, ODNOSNO PROFESIONALNOM OBOLJENJU KOJI SU UTVRĐENI U SKLADU SA PROPISIMA O PENZIJSKOM I INVALIDSKOM OSIGURANJU

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 17
Ispostava __________________________		OLK - 17
	- Prvostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

Na osnovu člana 33. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija

daje sledeću

OCENU

1. Na osnovu izveštaja o povredi na radu/ profesionalnom oboljenju, kod osiguranika

	, iz		,
(ime i prezime)		(adresa)

LBO:	I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,	DIJAGNOZA:
			(MKB i dijagnoza na latinskom)

UTVRĐENA/O je:

	1. povreda na radu
	2. profesionalno oboljenje	(zaokružiti)

u skladu sa propisima o penzijskom i invalidskom osiguranju.

2. OBRAZLOŽENJE OCENE:

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	osiguraniku
2.	poslodavcu		1.
3.	matičnoj filijali			(potpis i faksimil)
			2.
				(potpis i faksimil)
		M.P.	3.
				(potpis i faksimil)

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

Obrazac OLK - 18

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O POVREDI NA RADU, ODNOSNO PROFESIONALNOM OBOLJENJU KOJI SU UTVRĐENI U SKLADU SA PROPISIMA O PENZIJSKOM I INVALIDSKOM OSIGURANJU

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 18
Ispostava __________________________		OLK - 18
	- Prvostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

Na osnovu člana 33. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija

daje sledeću

OCENU

1. Na osnovu izveštaja o povredi na radu/ profesionalnom oboljenju, kod osiguranika

	, iz		,
(ime i prezime)		(adresa)

LBO:	I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,	DIJAGNOZA:
			(MKB i dijagnoza na latinskom)

NIJE UTVRĐENA/O:

	1. povreda na radu
	2. profesionalno oboljenje	(zaokružiti)

u skladu sa propisima o penzijskom i invalidskom osiguranju.

2. OBRAZLOŽENJE OCENE:

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	osiguraniku
2.	poslodavcu		1.
3.	matičnoj filijali			(potpis i faksimil)
			2.
				(potpis i faksimil)
		M.P.	3.
				(potpis i faksimil)

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

Obrazac OLK - 19

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O SPOSOBNOSTI OSIGURANIKA - POLJOPRIVREDNIKA ZA SAMOSTALNI RAD I OSTVARIVANJE PRIHODA U SMISLU ČLANA 20. STAV 1. TAČKA 1. ZAKONA

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 19
Ispostava __________________________		OLK - 19
	- Prvostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

Na osnovu člana 155. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija

daje sledeću

OCENU

1. Osiguranik-poljoprivrednik		,
	(ime i prezime)

iz		, LBO:	I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,
	(adresa)
nesposoban je za samostalni rad i ostvarivanje prihoda u smislu člana 20. stav 1. tačka 1. Zakona o zdravstvenom osiguranju.

2. OBRAZLOŽENJE OCENE:

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	osiguraniku
2.	matičnoj filijali		1.
				(potpis i faksimil)
			2.
				(potpis i faksimil)
		M.P.	3.
				(potpis i faksimil)

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

Obrazac OLK - 20

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O SPOSOBNOSTI OSIGURANIKA - POLJOPRIVREDNIKA ZA SAMOSTALNI RAD I OSTVARIVANJE PRIHODA U SMISLU ČLANA 20. STAV 1. TAČKA 1. ZAKONA

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 20
Ispostava __________________________		OLK - 20
	- Prvostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

Na osnovu člana 155. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija

daje sledeću

OCENU

1. Osiguranik-poljoprivrednik		,
	(ime i prezime)

iz		, LBO:	I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,
	(adresa)
NIJE UTVRĐENO da je nesposoban je za samostalni rad i ostvarivanje prihoda u smislu člana 20. stav 1. tačka 1. Zakona o zdravstvenom osiguranju.

2. OBRAZLOŽENJE OCENE:

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	osiguraniku
2.	matičnoj filijali		1.
				(potpis i faksimil)
			2.
				(potpis i faksimil)
		M.P.	3.
				(potpis i faksimil)

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

Obrazac OLK - 21

OCENA DRUGOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE U SKLADU SA ČLANOM 157. ZAKONA

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 21
Ispostava __________________________		OLK - 21
	- Drugostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

Na osnovu člana 157. stav 1. tačka 1) Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Drugostepena lekarska komisija, rešavajući po prigovoru
osiguranog lica, odnosno poslodavca,		,
	(ime i prezime, odnosno naziv poslodavca)
LBO: \|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|, na ocenu Prvostepene lekarske komisije sa sedištem u ____________________ broj __________ od __________ u vezi

daje sledeću

OCENU

1. Saglasna sa ocenom Prvostepene lekarske komisije. Prigovor na ocenu Prvostepene lekarske komisije se odbija.

2. OBRAZLOŽENJE OCENE:

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	osiguranom licu
2.	prvostepenoj lekarskoj komisiji		1.
3.	matičnoj filijali			(potpis i faksimil)
4.	poslodavcu (samo za bolovanje)		2.
				(potpis i faksimil)
		M.P.	3.
				(potpis i faksimil)

POUKA O PRAVNOM LEKU:

1) Ako osigurano lice nije zadovoljno ocenom Drugostepene lekarske komisije, može zahtevati da mu Filijala izda rešenje, ili

2) Ako osigurano lice koje prima novčanu naknadu po osnovu nezaposlenosti, nije zadovoljno ocenom Drugostepene lekarske komisije u vezi privremene sprečenosti za rad može zahtevati da mu Nacionalna služba za zapošljavanje izda rešenje.

Obrazac OLK - 22

OCENA DRUGOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE U SKLADU SA ČLANOM 157. ZAKONA

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 22
Ispostava __________________________		OLK - 22
	- Drugostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

Na osnovu člana 157. stav 1. tačka 1) Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Drugostepena lekarska komisija, rešavajući po prigovoru
osiguranog lica, odnosno poslodavca,		,
	(ime i prezime, odnosno naziv poslodavca)
LBO: \|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|, na ocenu Prvostepene lekarske komisije sa sedištem u ____________________ broj __________ od __________ u vezi

daje sledeću

OCENU

1. NIJE SAGLASNA sa ocenom Prvostepene lekarske komisije. Prihvata se prigovor na ocenu Prvostepene lekarske komisije.

2. Ocena Drugostepene lekarske komisije glasi:

3. OBRAZLOŽENJE OCENE:

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	osiguranom licu
2.	prvostepenoj lekarskoj komisiji		1.
3.	matičnoj filijali			(potpis i faksimil)
4.	poslodavcu (samo za bolovanje)		2.
				(potpis i faksimil)
		M.P.	3.
				(potpis i faksimil)

POUKA O PRAVNOM LEKU:

1) Ako osigurano lice nije zadovoljno ocenom Drugostepene lekarske komisije, može zahtevati da mu Filijala izda rešenje, ili

Obrazac OLK - 23

OCENA DRUGOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE U SKLADU SA ČLANOM 157. ZAKONA

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 23
Ispostava __________________________		OLK - 23
	- Drugostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

Na osnovu člana 157. stav 1. tačka 2) Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Drugostepena lekarska komisija, rešavajući po zahtevu
osiguranog lica, filijale odnosno poslodavca,		,
	(ime i prezime, odnosno naziv poslodavca)
LBO: \|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|, za ispitivanje pravilnosti ocene koju je kao konačnu dala Prvostepena lekarska komisija sa sedištem u ____________________ broj __________ od __________,

daje sledeću

OCENU

1. Saglasna sa ocenom Prvostepene lekarske komisije. Zahtev za ispitivanje pravilnosti ocene Prvostepene lekarske komisije se odbija.

2. OBRAZLOŽENJE OCENE:

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	osiguranom licu
2.	prvostepenoj lekarskoj komisiji		1.
3.	matičnoj filijali			(potpis i faksimil)
4.	poslodavcu (samo za bolovanje)		2.
				(potpis i faksimil)
		M.P.	3.
				(potpis i faksimil)

POUKA O PRAVNOM LEKU:

1) Ako osigurano lice nije zadovoljno ocenom Drugostepene lekarske komisije, može zahtevati da mu Filijala izda rešenje, ili

Obrazac OLK - 24

OCENA DRUGOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE U SKLADU SA ČLANOM 157. ZAKONA

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 24
Ispostava __________________________		OLK - 24
	- Drugostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

Na osnovu člana 157. stav 1. tačka 2) Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Drugostepena lekarska komisija, rešavajući po zahtevu
osiguranog lica, filijale odnosno poslodavca,		,
	(ime i prezime, odnosno naziv poslodavca)
LBO: \|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|, za ispitivanje pravilnosti ocene koju je kao konačnu dala Prvostepena lekarska komisija sa sedištem u ____________________ broj __________ od __________,

daje sledeću

OCENU

1. NIJE SAGLASNA sa ocenom Prvostepene lekarske komisije. Prihvata se zahtev za ispitivanje pravilnosti ocene Prvostepene lekarske komisije.

2. OBRAZLOŽENJE OCENE:

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	osiguranom licu
2.	prvostepenoj lekarskoj komisiji		1.
3.	matičnoj filijali			(potpis i faksimil)
4.	poslodavcu (samo za bolovanje)		2.
				(potpis i faksimil)
		M.P.	3.
				(potpis i faksimil)

POUKA O PRAVNOM LEKU:

1) Ako osigurano lice nije zadovoljno ocenom Drugostepene lekarske komisije, može zahtevati da mu Filijala izda rešenje, ili

Obrazac OLK - 25

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O SAGLASNOSTI ZA NASTAVAK LEČENJA U SLUČAJU KADA JE OSIGURANO LICE PRIMLJENO KAO HITAN SLUČAJ KOD DAVAOCA USLUGA VAN PODRUČJA FILIJALE

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 25
Ispostava __________________________		OLK - 25
	- Prvostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

Prvostepena lekarska komisija, rešavajući po zahtevu zdravstvene ustanove
		,
(naziv zdravstvene ustanove)
broj __________ od _________ za saglasnost za nastavak lečenja osiguranog lica
	, LBO: \|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|,
(ime i prezime)
primljenog dana _______________ kao hitan slučaj, van područja matične filijale, bez uputa izabranog lekara, odnosno bez saglasnosti lekarske komisije, sa DIJAGNOZOM:

(MKB i dijagnoza na latinskom)

daje sledeću

OCENU

1. Saglasna sa nastavkom lečenja osiguranog lica u

(naziv zdravstvene ustanove)
do _______________.

2. OBRAZLOŽENJE OCENE:

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	zdravstvenoj ustanovi - podnosiocu zahteva
	zdravstvenoj ustanovi - podnosiocu zahteva		1.
2.	matičnoj filijali			(potpis i faksimil)
			2.
				(potpis i faksimil)
		M.P.	3.
				(potpis i faksimil)

Obrazac OLK - 26

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O SAGLASNOSTI ZA NASTAVAK LEČENJA U SLUČAJU KADA JE OSIGURANO LICE PRIMLJENO KAO HITAN SLUČAJ KOD DAVAOCA USLUGA VAN PODRUČJA FILIJALE

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 26
Ispostava __________________________		OLK - 26
	- Prvostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

Prvostepena lekarska komisija, rešavajući po zahtevu zdravstvene ustanove
		,
(naziv zdravstvene ustanove)
broj __________ od _________ za saglasnost za nastavak lečenja osiguranog lica
	, LBO: \|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|,
(ime i prezime)
primljenog dana _______________ kao hitan slučaj, van područja matične filijale, bez uputa izabranog lekara, odnosno bez saglasnosti lekarske komisije, sa DIJAGNOZOM:

(MKB i dijagnoza na latinskom)

daje sledeću

OCENU

1. NIJE SAGLASNA sa nastavkom lečenja osiguranog lica u

(naziv zdravstvene ustanove)

2. OBRAZLOŽENJE OCENE:

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	zdravstvenoj ustanovi - podnosiocu zahteva
	zdravstvenoj ustanovi - podnosiocu zahteva		1.
2.	matičnoj filijali			(potpis i faksimil)
			2.
				(potpis i faksimil)
		M.P.	3.
				(potpis i faksimil)

Obrazac OLK - 27

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE OD KOJE BOLESTI SE LEČI OSIGURANO LICE RADI UTVRĐIVANJA OSNOVA ZA OBAVEZNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE I ZA OVERU ZDRAVSTVENE KNJIŽICE

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 27
Ispostava __________________________		OLK - 27
	- Prvostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

Na osnovu člana 155. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija, na osnovu medicinske dokumentacije

daje sledeću

OCENU

Osigurano lice
	(ime i prezime)

iz		, LBO:	I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,
	(adresa)

leči se od
	(navesti oznaku iz MKB i dijagnozu bolesti iz člana 22. stav 1. tačka 5. Zakona o zdravstvenom osiguranju na latinskom)

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	osiguraniku
2.	matičnoj filijali		1.
				(potpis i faksimil)
			2.
				(potpis i faksimil)
		M.P.	3.
				(potpis i faksimil)

Napomena: Ocena Prvostepene lekarske komisije da se osigurano lice leči od navedene bolesti koristi se za utvrđivanje osnova za obavezno zdravstveno osiguranje i za overu zdravstvene knjižice.

Obrazac OLK - 28

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE DA LI JE ZDRAVSTVENA ZAŠTITA PRUŽENA U PRIVATNOJ PRAKSI SA KOJOM REPUBLIČKI ZAVOD NIJE ZAKLJUČIO UGOVOR, BILA HITNA

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 28
Ispostava __________________________		OLK - 28
	- Prvostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

Na osnovu člana 155. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija, rešavajući po zahtevu osiguranog
lica,		, LBO: \|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|
	(ime i prezime)

daje sledeću

OCENU

1. Osiguranom licu		iz		,
	(ime i prezime)		(adresa)
LBO: \|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|, pružena je hitna zdravstvena zaštita u

	sa kojom nije zaključen ugovor.
(naziv privatne prakse)

2. Osigurano lice ima pravo na naknadu troškova lečenja do iznosa cene pružene zdravstvene usluge prema Cenovniku Republičkog zavoda, za pruženu hitnu zdravstvenu
zaštitu u		.
	(naziv privatne prakse)

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	osiguranom licu
2.	matičnoj filijali		1.
				(potpis i faksimil)
			2.
				(potpis i faksimil)
		M.P.	3.
				(potpis i faksimil)

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

Obrazac OLK - 29

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE DA LI JE ZDRAVSTVENA ZAŠTITA PRUŽENA U PRIVATNOJ PRAKSI SA KOJOM REPUBLIČKI ZAVOD NIJE ZAKLJUČIO UGOVOR, BILA HITNA

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 29
Ispostava __________________________		OLK - 29
	- Prvostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

Na osnovu člana 155. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija, rešavajući po zahtevu osiguranog
lica,		, LBO: \|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|
	(ime i prezime)

daje sledeću

OCENU

1. Osiguranom licu		iz		,
	(ime i prezime)		(adresa)
LBO: \|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|, pružena zdravstvena zaštita u

	kojom nije zaključen ugovor, NIJE BILA HITNA.
(naziv privatne prakse)

2. Osigurano lice nema pravo na naknadu troškova lečenja za zdravstvenu zaštitu
pruženu u		.
	(naziv privatne prakse)

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	osiguranom licu
2.	matičnoj filijali		1.
				(potpis i faksimil)
			2.
				(potpis i faksimil)
		M.P.	3.
				(potpis i faksimil)

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

Obrazac OLK - 30

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O NAKNADI TROŠKOVA PREVOZA U SKLADU SA ČLANOM 104. STAV 3. ZAKONA

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 30
Ispostava __________________________		OLK - 30
	- Prvostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

Na osnovu člana 155. u vezi sa članom 104. stav 3. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija,
rešavajući po zahtevu osiguranog lica,		,
	(ime i prezime)
LBO: \|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|

daje sledeću

OCENU

Osiguranom licu		iz		,
	(ime i prezime)		(adresa)
LBO: \|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|, pripada naknada troškova prevoza na osnovu člana 104. stav 3. Zakona o zdravstvenom osiguranju.

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	osiguranom licu
2.	matičnoj filijali		1.
				(potpis i faksimil)
			2.
				(potpis i faksimil)
		M.P.	3.
				(potpis i faksimil)

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

Obrazac OLK - 31

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O NAKNADI TROŠKOVA PREVOZA U SKLADU SA ČLANOM 104. STAV 3. ZAKONA

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 31
Ispostava __________________________		OLK - 31
	- Prvostepena lekarska komisija -
	Broj: ___________________
	Dana:__________20_____. god.

Na osnovu člana 155. u vezi sa članom 104. stav 3. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija,
rešavajući po zahtevu osiguranog lica,		,
	(ime i prezime)
LBO: \|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|

daje sledeću

OCENU

Osiguranom licu		iz		,
	(ime i prezime)		(adresa)
LBO: \|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|, NE PRIPADA naknada troškova prevoza na osnovu člana 104. stav 3. Zakona o zdravstvenom osiguranju.

2. OBRAZLOŽENJE OCENE:

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	osiguranom licu
2.	matičnoj filijali		1.
				(potpis i faksimil)
			2.
				(potpis i faksimil)
		M.P.	3.
				(potpis i faksimil)

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

Obrazac OLK - 32

OCENA DRUGOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O PRODUŽENJU PRAVA NA NAKNADU ZARADE U SKLADU SA ČLANOM 79. STAV 3. ZAKONA

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 32
Ispostava __________________________		OLK - 32
	Drugostepena lekarska komisija
	Broj: ______________
	Dana: ______ 20 ____ god.

Na osnovu člana 157. stav 1. tačka 3) Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Drugostepena lekarska komisija, rešavajući po uputu izabranog lekara, a na osnovu predloga zdravstvene ustanove na tercijarnom nivou u
kojoj se leči osigurano lice-dete		, LBO: \|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|,
	(ime i prezime)

za produženje prava na naknadu zarade osiguraniku
	(ime i prezime)
LBO: \|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|, zbog nege člana uže porodice,

daje sledeću

OCENU

1 . Produžava se pravo na naknadu zarade osiguraniku
	(ime i prezime)

LBO: \|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|, zbog nege člana uže porodice do
	(upisati datum)

2. OBRAZLOŽENJE OCENE:

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	osiguranom licu
2.	izabranom lekaru		1.
3.	matičnoj filijali			(potpis i faksimil)
4.	poslodavcu		2.
				(potpis i faksimil)
			3.
		M.P.		(potpis i faksimil)

POUKA O PRAVNOM LEKU: Ako osigurano lice nije zadovoljno ocenom Drugostepene lekarske komisije, može zahtevati da mu Filijala izda rešenje.

Napomena: Drugostepena lekarska komisija može svojom ocenom produžiti pravo na naknadu zarade zbog nege člana uže porodice najduže do četiri meseca.

Obrazac OLK - 33

OCENA DRUGOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O PRODUŽENJU PRAVA NA NAKNADU ZARADE U SKLADU SA ČLANOM 79. STAV 3. ZAKONA

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 33
Ispostava __________________________		OLK - 33
	- Drugostepena lekarska komisija -
	Broj: ______________
	Dana: ______ 20 ____ god.

Na osnovu člana 157. stav 1. tačka 3) Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Drugostepena lekarska komisija, rešavajući po uputu izabranog lekara, a na osnovu predloga zdravstvene ustanove na tercijarnom nivou u
kojoj se leči osigurano lice-dete		, LBO: \|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|,
	(ime i prezime)

za produženje prava na naknadu zarade osiguraniku
	(ime i prezime)
LBO: \|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|, zbog nege člana uže porodice,

daje sledeću

OCENU

1. Osiguranik		, LBO:	I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
	(ime i prezime)
NEMA PRAVO na naknadu zarade, zbog nege člana uže porodice, jer nisu ispunjeni uslovi za produženje isplate naknade zarade.

2. OBRAZLOŽENJE OCENE:

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	osiguranom licu
2.	izabranom lekaru		1.
3.	matičnoj filijali			(potpis i faksimil)
			2.
				(potpis i faksimil)
			3.
		M.P.		(potpis i faksimil)

POUKA O PRAVNOM LEKU: Ako osigurano lice nije zadovoljno ocenom Drugostepene lekarske komisije, može zahtevati da mu Filijala izda rešenje.

Obrazac OLK - 34

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O KORIŠĆENJU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE OSIGURANIH LICA U INOSTRANSTVU

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________		OLK - 34
Ispostava __________________________		OLK - 34
	-Prvostepena lekarska komisija-
	Broj: ______________
	Dana: ______ 20 ____ god.

Prvostepena lekarska komisija, rešavajući po zahtevu osiguranika - inostranog organa ____________________ broj _____ od _______________
	, LBO \|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|
(ime i prezime)

Broj ino-osiguranja _______________ primljenog dana _______________ kao hitan slučaj, u
zdravstvenu ustanovu
	(naziv zdravstvene ustanove)

sa DIJAGNOZOM:
	(MKB i dijagnoza na latinskom)

daje sledeću

OCENU

1. Osiguraniku JE/NIJE PRUŽENA hitna medicinska pomoć zbog akutnog obolenja ili povrede nastale za vreme boravka u inostranstvu ____________________________________________________ (navesti zemlju) od _____________________ do ____________________.

2. Osiguranik u trenutku odlaska u inostranstvo JE/NIJE BOLOVALO od akutnog ili hroničnog obolenja za koje je potrebno duže lečenje ili stalni lekarski nadzor, odnosno osigurano lice SE NALAZI/NE NALAZI u stanju koje bi ubrzo po dolasku u inostranstvo zahtevalo duže lečenje, odnosno smeštaj u stacionarnu ustanovu.

3. Korišćenje hitne medicinske pomoći u inostranoj stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi
JE/NIJE OPRAVDANO do		.
	(do osposobljavanja za zdravstveno bezbedan povratak u zemlju)

4. Nabavka medicinsko-tehničkog pomagala JE/NIJE NEOPHODNA u slučaju hitne medicinske pomoći, odnosno JE/NIJE U SKLADU SA opštim aktima Zavoda za zdravstveno osiguranje.

5. POSTOJI/NE POSTOJI potreba posebnog prevoza (zbog zdravstvenog stanja) osiguranog lica radi povratka u zemlju ____________________ (vrsta prevoza), odnosno JE/NIJE potreban pratilac.

POUKA O PRAVNOM LEKU: Protiv ocene lekarske komisije osiguranik ima pravo prigovora Drugostepenoj lekarskoj komisiji u roku od tri dana po prijemu ocene.

	DOSTAVITI:		LEKARSKA KOMISIJA:
1.	podnosiocu zahteva
2.	matičnoj filijali		1.
				(potpis i faksimil)
			2.
				(potpis i faksimil)
		M.P.	3.
				(potpis i faksimil)

Obrazac INO - 1

ZDRAVSTVENI LIST ZA INOSTRANOG OSIGURANIKA I ČLANOVE NJEGOVE PORODICE

Obrazac INO - 1

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE	ZDRAVSTVENI LIST VAŽI
Filijala za _____________________	OD __________ 20__
Ispostava _____________________	DO __________ 20__
ZDRAVSTVENA ZAŠTITA PO OSNOVU SPORAZUMA/ KONVENCIJE SA ______________________________
Broj:

ZDRAVSTVENI LIST
za inostranog osiguranika i članove njegove porodice

Prezime i ime inostranog osiguranika _________________________________________________________
ime oca _____________, rođen-a ______ godine u _____________,
broj pasoša i datum izdavanja _______________________________________________________________
stalna adresa u inostranstvu ________________________________________________________________,
privremena adresa u Republici Srbiji __________________________________________________________
zaposlen-a kod ___________________________________________________________________________
ima pravo korišćenja zdravstvene zaštite po osnovu potvrde broj ________________
od ______20__ koju je izdao inostrani nosilac socijalnog osiguranja
____________________________________________________________________________________
(naziv izdavaoca - inostranog nosioca)
a koja se nalazi kod Filijale ___________ Ispostave __________
Republičkog zavoda za zdravstveno osiguranje.

Pravo korišćenja zdravstvene zaštite imaju i članovi porodice inostranog osiguranika:

Prezime i ime	Datum rođenja	Broj osiguranja	Srodstvo

U __________		.
Dana _____ 20__ godine	M.P.
		potpis ovlašćenog lica

OBJAŠNJENJE

Zdravstveni list izdaje filijala/ispostava RZZO na čijem području inostrani osiguranik ima privremeni boravak, i to na osnovu potvrde inostranog nosioca socijalnog osiguranja o pravu na korišćenje zdravstvene zaštite (davanja u naturi), na odgovarajućem obrascu, koji se zadržava kod filijale/ispostave, izdavaoca zdravstvenog lista.

Zdravstvena ustanova pruža inostranom osiguraniku ili članu njegove porodice zdravstvenu zaštitu na osnovu ove isprave, koja obuhvata lečenje u zdravstvenim ustanovama na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou pod uslovima, na način i u obimu kao i osiguraniku RZZO, samo u slučaju pružanja hitne medicinske pomoći i u slučaju privremene nesposobnosti za rad, dok traju takve okolnosti po mišljenju nadležnog organa za ostvarivanje prava iz zdravstvenog osiguranja.

Na osnovu zdravstvenog lista može se koristiti zdravstvena zaštita i van područja filijale/ispostave RZZO koja je isti izdala pod uslovima, na način i u obimu kao i osiguranik RZZO.

Obrazac INO - 2

OBAVEŠTENJE O BOLNIČKOM LEČENJU INOSTRANOG OSIGURANIKA

Obrazac INO - 2

____________________ Naziv zdravstvene ustanove	_____________________ Filijala/ispostava RZZO
____________________ Br. zdrav. kartona/istorija bolesti	_____________________ Obrazac po Sporazumu

(Broj osiguranja ili drugi identifikacioni broj)

OBAVEŠTENJE O BOLNIČKOM LEČENJU INOSTRANOG OSIGURANIKA


	(ime i prezime inostranog osiguranika ili člana porodice)


(srodstvo)

	rođ.		u
(ime i prezime inostranog osiguranika)		(datum)		(mesto rođenja)

nalazi se na lečenju u
	(naziv zdravstvene ustanove)
zbog (dijagnoze) ____________________________________________________

U ____________ 20__		_________________________ (potpis lekara)
M. P.
_________________________ Naziv zdravstvene ustanove		_____________________ Mat. br.

FILIJALA / ISPOSTAVA REPUBLIČKOG ZAVODA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

(ime i prezime inostranog osiguranika ili člana porodice)

primljen-a je na lečenje dana ____ 20__ sa predviđenim trajanjem lečenja od	_____________________
	(dana, nedelja, meseci)

U ____________,_____ 20__	M.P.
		(potpis ovlašćenog lica)

Obrazac INO - 3

IZJAVA - DECLARATION - ERKLARUNG - DECLARATION

Obrazac INO - 3

Podaci o inostranom osiguraniku kada ne poseduje dokaz o pravu iz zdravstvenog osiguranja
1. Zaposlen kod ______________________________________________
2. Zdravstveno osiguran kod ____________________________________
3. Privremena adresa u Republici Srbiji ____________________________
4. Stalna adresa u inostranstvu __________________________________

IZJAVA - DECLARATION - ERKLARUNG - DECLARATION

Pošto nemam dokaza o pravu iz zdravstvenog osiguranja za vreme privremenog boravka u Republici Srbiji, izjavljujem da ću snositi troškove zdravstvene zaštite koju koristim u
I declare that I shall pay all costs of health protection which I use in
Ich erkläre hiemit, dass ich sämtliche Kosten des Gesundheitsschutzes, den ich bei
Je declare par cela que je payerai tous les frais de Ia protection de ma sante, usee chez

(naziv zdravstvene ustanove)
(name of health care institution)
(Benennung der gesundheitlichen Organisation)
(nom de l’organisation sanitaire)

ako nadležni nosilac socijalnog osiguranja u zemlji u kojoj sam zdravstveno osiguran ne preuzme obavezu plaćanja tih troškova.
if competent authority of social insurance in a country where I am entitled to the health insurance, do not untertake payment of those costs
geniesse, selbst tragen sverde, falls der zuslandige Trager der Sozial versicherung in meine Land die Bezahlung dieser Kosten, nicht auf sich nimmt.
si le porteur legal de l’assurance sociale dans le pays ou j’ai l’assurance maladie ne prendra pas l’obligation du payement de ces frais.

U ______________, 20___	____________________________
In	(potpis inostranog osiguranika)
A	(foreign insured person’s signature)
	(Unterschrift des Versicherten)
	(signature de l’assure)

__________________________________________________
br. pasoša, passport No., passnummer, nro. du passport

Potvrđuje se da je ovu izjavu svojeručno potpisao _______________________________________________
We confirm that this declaration is undersigned by
Es wird bestätigt, dass diese Erklarung eigenhändig unterschrteben wurde von
Nous confirmons que cette declaration est signee par la popre main de

U ________________, ______20__ In A In
PEČAT-STAMP-SIEGEL-SCEAU	(potpis ovlašćenog lica - authorised person’s signature - unterschift ferantvortlischen person - signature du person autorise)

•	Podatke o inostranom osiguraniku upisuje ovlašćeno lice koje izdaje Obaveštenje o bolničkom lečenju inostranog osiguranika.
•	Izjava se daje samo u slučaju kada lice ne poseduje dokaz o pravu iz zdravstvenog osiguranja (obrazac po zaključenom međunarodnom sporazumu) a overava je ovlašćeno lice zdravstvene ustanove.